Kulüp Adı

:

Seçiniz Adana Adana Çukurova Adana Güney Adana Seyhan Adana Tepebağ Adapazarı Adapazarı Çark Adıyaman Nemrut Afyon Alanya Almaty Ankara Ankara Anıttepe Ankara Bahçelievler Ankara Başkent Ankara Bilkent Ankara Emek Ankara Gazi Ankara GOP Ankara Kale Ankara Kavaklıdere Ankara Kızılay Ankara Kocatepe Ankara Koru Ankara Maltepe Ankara Metropolitan Ankara Oran Ankara Ostim Ankara Tandoğan Ankara Ulus Ankara Yenişehir Ankara Yıldız AnkaraOran Antakya Antakya Defne Antalya Antalya Aspendos Antalya Kaleiçi Antalya Olimpos Antalya Perge Bafra Bakü Bakü International Bartın Bishkek Bolu Bozöyük Çankaya Çorum Diyarbakır Diyarbakır Dicle Dushanbe Düzce Elazığ Eskişehir Eskişehir Anadolu Eskişehir İkieylül Falez Gaziantep Gaziantep Allaben Gaziantep Kavaklık Gaziantep Yesemek İskenderun İskenderun Palmiye İskenderun Yarıkkaya Kapadokya Kars Kastamonu Kayseri Kayseri Erciyes KDZ. Ereğli Kemer Konya Konya Meram Malatya Malatya Arslantepe Manavgat Mersin Mersin Akdeniz Mersin Kızkalesi Mersin Toros Niğde Ordu Samsun Samsun Atakum Samsun İlkadım Samsun Karadeniz Sivas Şanlıurfa Tarsus Trabzon Ünye Zonguldak

:

Soyadı

:

Adı

:

Doğum Tarihi

:

Gün 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Ay 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Yıl 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Kan Grubu

:

Üyelik Tarihi 

:

Gün 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Ay 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Yıl 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

:

Telefon

:

Fax

:

GSM

:

E-Posta

:

Yazışma Adresi

:

Odayı Paylaşmak İstediğiniz Kişi Ve Kulübünü Belirtiniz

Adı Soyadı

:

Kulübü

:

Seçiniz Adana Adana Çukurova Adana Güney Adana Seyhan Adana Tepebağ Adapazarı Adapazarı Çark Adıyaman Nemrut Afyon Alanya Almaty Ankara Ankara Anıttepe Ankara Bahçelievler Ankara Başkent Ankara Bilkent Ankara Emek Ankara Gazi Ankara GOP Ankara Kale Ankara Kavaklıdere Ankara Kızılay Ankara Kocatepe Ankara Koru Ankara Maltepe Ankara Metropolitan Ankara Oran Ankara Ostim Ankara Tandoğan Ankara Ulus Ankara Yenişehir Ankara Yıldız AnkaraOran Antakya Antakya Defne Antalya Antalya Aspendos Antalya Kaleiçi Antalya Olimpos Antalya Perge Bafra Bakü Bakü International Bartın Bishkek Bolu Bozöyük Çankaya Çorum Diyarbakır Diyarbakır Dicle Dushanbe Düzce Elazığ Eskişehir Eskişehir Anadolu Eskişehir İkieylül Falez Gaziantep Gaziantep Allaben Gaziantep Kavaklık Gaziantep Yesemek İskenderun İskenderun Palmiye İskenderun Yarıkkaya Kapadokya Kars Kastamonu Kayseri Kayseri Erciyes KDZ. Ereğli Kemer Konya Konya Meram Malatya Malatya Arslantepe Manavgat Mersin Mersin Akdeniz Mersin Kızkalesi Mersin Toros Niğde Ordu Samsun Samsun Atakum Samsun İlkadım Samsun Karadeniz Sivas Şanlıurfa Tarsus Trabzon Ünye Zonguldak

Uçak İse Geliş Tarihi 

:

Dönüş Tarihi

:

                 Geliş Saati

:

Dönüş Saati

:

Doğum Yeri

:

Kimlik Belge Türü

:

TC Kimlik No

:

Uyruk

:

:

Soyadı

:

Adı

:

Doğum Tarihi

:

Gün 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Ay 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Yıl 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Kan Grubu

:

Evlenme Tarihi

:

Gün 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Ay 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Yıl 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

1. Çocuk

2. Çocuk

Adı

:

Soyadı

:

Doğum Tarihi

:

Gün 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Ay 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Yıl 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Gün 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Ay 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Yıl 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Kan Grubu

:

Adı Soyadı

:

Adı Soyadı

:

Adı Soyadı

:

siz

eşiniz

Paul Harris Dostu

:

Paul Harris Dost Adayı

:

Benefactor

:

Özel Bir Rahatsızlık veya Talebiniz Varsa Belirtiniz

Ödemelerinizi peşin veya taksitli yapabilirsiniz. Peşin ödemeler EFT, Banka Havalesi veya kredi kartı ile yapılabilir.
Taksitli ödemeler yalnızca kredi kartı ile kabul edilecektir. Peşin ödeme Euro olarak aşağıda belirtilen Banka hesap numarasına yatırılacaktır.

Havale veya EFT İçin Bilgiler

GARANTİ BANKASI   Antakya Şubesi
Şube No: 013 Banka Kodu: 062, IBAN: TR970006200001300009089459
Hesap Adı: ANTAKYA ROTARY KULÜBÜ BÖLGE KONFERANSI HESABI, Hesap No: 9089459

Ödeme İçin Bilgiler

Ödeme Şekli

Seçiniz Havale veya EFT Kredi Kartı İle Peşin Kredi Kartı İle 6 Taksit

Ödenecek Toplam Tutar

Kart Sahibinin Adı

Kart Sahibinin Soyadı

Banka Adı

Kart No

Son Kullanma Tarihi

Kart Türü

Seçiniz Visa Mastercard

Güvenlik Kodu (3 Hane)